علاج الجروح باستخدام الديدان اليرقات بين الماضي والحاضر

كيف تشفي الديدان الجروح؟

إعداد/ سارة كامل توفيق  

عندما يفشل الطب الحديث، غالبا ما يكون من المفيد استخلاص الأفكار من العلاجات القديمة. يعود الاستخدام العلاجي ليرقات الذبابة، والمعروفة أيضا باسم العلاج اليرقي، أوmaggot therapy أو الجراحة البيولوجية، إلى بدايات الحضارة. على الرغم من التراجع المتكرر بشكل كبير بسبب عدم تحمل المريض للعلاج، فإن ممارسة العلاج اليرقي تتزايد في جميع أنحاء العالم بسبب فعاليتها وأمانها وبساطتها. 
ويستخدم العلاج اليرقي في الجروح المصابة ببكتيريا مقاومة للأدوية المتعددة ووجود أمراض تمنع التدخل الجراحي.

الذباب الأكثر استخداما في علاج اليرقات هو الذباب الأزرق (Calliphora vomitoria)، مع الذباب الأخضر (Lucilia sericata). 

الاستخدام للعلاج اليرقي في العصور القديمة:

يعود الاستخدام العلاجي ليرقات الذباب إلى بدايات الحضارة. على الرغم من استمرار الازدراء العام الذي يعرقل قبولها، فإن ممارسة العلاج اليرقي تتزايد في جميع أنحاء العالم بسبب فعاليتها وسلامتها وبساطتها. تعتبر ذبابة الزجاجة الخضراء (Lucilia sericata) أكثر الأنواع استخداما. ويستخدم علاج اليرقات للجروح المصابة أو التي فشلت فيها العلاجات البديلة.

تم الإبلاغ عن ارتباط اليرقات بالجروح المصابة منذ العصور القديمة ويوجد دليل على أن اليرقات قد استخدمت لآلاف السنين الماضية من قبل الثقافات القديمة المختلفة، مثل قبيلة Ngemba الأصلية في نيو ساوث ويلز، شعب هيل من شمال ميانمار (بورما)، ومعالجين المايا في أمريكا الوسطى.

البحث الأنثروبولوجي يشير إلى أن قبائل المايا غمست الضمادات في دم الماشية وعرّضتها للشمس قبل وضعها على جروج معينة، متوقعة أن تضغط الضمادات مع اليرقات.

كان الجراح الفرنسي أمبرواز باري (1510-1590) أول طبيب يلاحظ التأثير المفيد ليرقات الذباب على الجروح. ومع ذلك، فإن أوصافه المبكرة أكدت على طبيعة اليرقة المحبة للأنسجة الميتة، وحاول بضمير حماية جراح مرضاه من الإصابة. جاءت نقطة التحول عندما لاحظ حالة من جروح عميقة اخترقت جمجمة المريض. بعد عدة أشهر من الإصابة، ظهر عدد كبير من الديدان من الجرح. على الرغم من فقدان قطعة من العظم بحجم اليد، إلا أن المريض تعافى. بعد ذلك، سمح (باري) لليرقات أن تستمر في البقاء على قيد الحياة في الجروح لفترات طويلة في محاولة لتسهيل الشفاء.

لاحظ جراح فرنسي آخر هو البارون دومينيك جان لاري (1766-1842)، الذي عالج جرحى جيش نابليون، أنه خلال الحملة المصرية في سوريا، قامت يرقات "الذبابة الزرقاء" بإزالة الأنسجة الميتة فقط وكان لها تأثير إيجابي على الجراح، ووصفت ملاحظات (لاري)المكتوبة بوضوح عن دور يرقات الذباب في تنظيف الجروح.

تم تنفيذ أول تطبيق موثق رسميا للديدان من قبل جون فورني زاكارياس (1837–1901)، وهو جراح من ماريلاند خلال الحرب الأهلية الأمريكية (1861-1865):

(في أثناء خدمتي في المستشفى في دانفيل، فيرجينيا، استخدمت لأول مرة اليرقات لإزالة الأنسجة المتحللة في غرغرينا المستشفى. وفي يوم واحد، قامت اليرقات بتنظيف الجرح بشكل أفضل بكثير من أي ممرضات لدينا. استخدمتها بعد ذلك في أماكن مختلفة. أنا متأكد من أنني أنقذت العديد من الأرواح باستخدامهم).

أبلغ وليام ويليامز كين (1837–1932)، الذي كان جراحا في جيش الولايات الشمالية، عن وجود يرقات ذبابة في الجروح ولاحظ أنه على الرغم من مظهرها الذي يسبب المرض، لم يكن لها تأثير ضار.

في ذلك الوقت، كان الاعتقاد العلمي الشائع هو أن اليرقات كانت "قذرة" وأدخلت العدوى إلى الجروح. 

أوقفت النظرية الجرثومية لعلماء الأحياء الدقيقة، أي استعداد للأطباء لتطبيق مادة ملوثة على جرح مفتوح. وبحلول نهاية القرن التاسع عشر، لم يكن هناك أي أطباء يدعمون استخدام يرقات الذباب غير المعقمة للجمهور.

استخدام العلاج باليرقات خلال الحرب العالمية:

خلال الحرب العالمية الأولى، ارتفع معدل الوفيات من الجروح المفتوحة إلى 70 ٪ ولم تكن الأدوات المطهرة المتاحة كافية. في عام 1917، أبلغ وليام إس باير، وهو جراح عسكري في فرنسا، عن علاجه للكسور المفتوحة وجروح المعدة باليرقات. في عام 1929، في أثناء تعيينه كأستاذ جراحة العظام في جامعة جونز هوبكنز، استذكر(باير) واستفاد من تجاربه خلال الحرب. لقد عرض الجروح لليرقات ووجد أنه بعد شهرين من بدء العلاج، شفيت جميع جروح المرضى.

كان العلاج اليرقي في وقت لاحق أسرع وأنجح طريقة لعلاج التهاب العظم المزمن. ولتقليل الاشمئزاز من المرضى، وكذلك الموظفين، ولتجنب هجرة اليرقات، أنشأ الأطباء ضمادات شبكية لتغطية اليرقات وإخفائها. وأما للحد من تأثير الحكة القوية التي تسببها اليرقات على الجلد الصحي فقد غطى(باير) حدود الجروح بضمادة خاصة. ومع ذلك، أدى تلوث بعض الجروح ب Clostridium tetani وClostridium perfringens إلى استنتاج مفاده أنه لا بدَّ من استخدام اليرقات المعقمة. عمل (باير) مع بعض الزملاء لإنشاء ذباب خاص لاستخدامه في العلاج وقاموا بتطوير عدد من الطرق المختلفة لتعقيم البيض.

كره عدد كبير من زملاء(باير) استخدام اليرقات في التئام الجروح لأنهم كانوا يجهلون آلية عملها. بمجرد وفاة (باير)، أصبح ستانتون نولتون ليفينجستون، أحد طلاب (باير)، هو صاحب السلطة في مجال العلاج باليرقات. كان ليفينغستون مدافعا قويا لدرجة أنه استخدم مستخلصا من اليرقات كلقاح لمرضاه، ولكن كان رد فعلهم سيئا.

شهد "العلاج باليرقات" طفرة حقيقية منذ ذلك الحين على الرغم من بعض التجارب المشكوك فيها. لاحظ الأطباء العسكريون شمال بورما خلال الحرب العالمية الثانية التطبيق العلاجي ليرقات الذباب من قبل السكان المحليين.

لسوء حظ أنصار العلاج باليرقات، في وقت مبكر إلى منتصف الأربعينيات، كان استخدام السلفوناميدات منتشرا بالفعل، تم إنتاج البنسلين صناعيا(مضاد حيوي) من عام 1944 فصاعدا، وأدى تطوير المطهرات الجديدة إلى انخفاض سريع في استخدام العلاج اليرقي وفقد الاهتمام الأكاديمي.

ثم في عام 1988 وصف Craig في الكتيب الطبي للقوات الخاصة للجيش الأمريكي أن استخدام يرقات الذباب في المواقف التي تهدد الحياة العسكرية كان بديلا مفيدا. هنا كان ينظر إلى علاج الجروح مع يرقات الذبابة كأداة علاجية أخيرة فقط في الحالات القصوى.

العلاج باليرقات في مرحلة التسعينيات:

بدأت نهضة علاج اليرقات في العودة تدريجيا، حيث في الولايات المتحدة الأمريكية كان رونالد شيرمان وإدوارد بيشتر داعمين قويين لهذه التقنية. في بداية التسعينيات، أسس شيرمان منشأة صغيرة لتربية الذباب في المركز الطبي لمستشفى الإدارة المخضرمة في لونج بيتش (كاليفورنيا) لتلبية الحاجة لإنتاج اليرقات المعقمة. في الدراسات الاستباقية المضبوطة خلال التسعينيات، تمت مقارنة العلاج باليرقات مع العلاجات التقليدية في علاج الجروح لدى المرضى المصابين بالقروح. أدى العلاج باليرقات إلى إزالة الأنسجة المتعفنة بشكل أسرع من جميع العلاجات الأخرى غير الجراحية، وكان الشفاء أسرع. 

في الجروح النخريةnecrotic wounds التي يبلغ متوسط مساحتها 13 سم 2 (5-30 سم 2)، كان معدل الشفاء نحو 1.5 أسبوعا في المتوسط، كما تم تقييمه من خلال الإزالة الناجحة للبقايا المتعفنة، مقارنة بـ 4 أسابيع للطرق التقليدية. زيادة بنسبة 22 ٪ من مساحة السطح في الأسبوع قبل العلاج مع اليرقات، ثم تقليل مساحتها في المتوسط بنسبة 20 ٪ في الأسبوع بعد استخدام اليرقات. علاوة على ذلك، جرب Sherman ضمادات مختلفة من أجل ضمان الاستخدام السريري الأمثل للعلاج باليرقات.

يمكن أن تعزى نهضة علاج اليرقات في المملكة المتحدة إلى جون تشيرتش، جراح العظام المتقاعد الذي أنشأ، مع ستيفن توماس، وحدة أبحاث الجراحة البيولوجية في بريدجيند، جنوب ويلز. منذ عام 1995، قامت الوحدة بتوزيع اليرقات المعقمة تجاريا.

قامت المصانع الألمانية والبلجيكية بتوزيع يرقات الذباب في وسط أوروبا منذ عام 1998. ومنذ عام 1996، تم عقد اجتماع عالمي سنوي حول علاج اليرقات، أو الجراحة البيولوجية كما كان يسمى في ذلك الوقت. يسمى هذا الاجتماع المؤتمر الدولي للعلاج الحيوي، الذي تنظمه الجمعية الدولية للعلاج الحيوي (IBS) .

ينتمي معظم الذباب الذي تستخدم يرقاته في العلاج إلى واحدة من ثلاث عائلات رئيسية: Oestridae، Sarcophagidae أو Calliphoridae. وأنواع قليلة منها فقط لها خصائص تسمح بالاستخدام الطبي. ومنها الذبابة الخضراء، L. sericata، التي تستخدم حاليا بشكل روتيني. 

ومن مميزات هذه اليرقة: التغذية الحصرية للأنسجة الميتة فقط، والقدرة على التكاثر والتعقيم في المختبر. 

أما ماهي الآليات التي بواسطتها تقتل اليرقات البكتيريا في الجروح فهي ليست مفهومة تماما، ولكنها تشمل إنتاج عوامل تشبه المضادات الحيوية الطبيعية، التي تعادل الرقم الهيدروجيني للجروح، وتقوم بابتلاع وتدمير البكتيريا كجزء من عمليات التغذية العادية.

كما تم الكشف عن عوامل محفزة للنمو في إفرازات اليرقات، وهي نتيجة تتوافق مع الملاحظة السريرية التي مفادها أن إدخال اليرقات غالبا ما يتسبب في شفاء الجرح البطيء سريعا.

من أجل عملية تحلل الأنسجة الميتة، تنتج اليرقات مزيجا من الإنزيمات المحللة للبروتين، بما في ذلك إنزيم collagenase، الذي يحطم الأنسجة الميتة إلى شكل شبه سائل، والذي يمكن بعد ذلك امتصاصه وهضمه. تزحف اليرقات حول الأنسجة باستخدام خطاطيف موجودة في فمها مما يسهل عملية التحلل والعلاج. ؛ ويعتقد أن اليرقات تتغذى على الكائنات الحية الدقيقة، التي يتم تدميرها بعد ذلك في أمعائها. 

هناك أدلة على أن اليرقات تفرز مواد كيميائية ذات تأثير واسع النطاق للجراثيم. كما أنها تفرز الأمونيا، مما يجعل الجروح أكثر قلوية، والتي يعتقد أنها تمنع نمو البكتيريا. تشير المزيد من الدراسات على الدودة الحلزونية إلى أن حمض phenylacetic acid and phenylacetaldehyde ينتج عن Proteus mirabilis، وهو كائن تكافلي يعيش في أمعاء اليرقات، قد يسهم في التأثير المضاد للبكتيريا. 

في المختبر، تم العثور على العديد من المواد التي تفرزها اليرقات لتحفيز التئام الجروح، مع إفرازات أخرى أيضا تقوم بتحفيز هجرة خلايا fibroblast إلى الجرح، مما يسهل تجديد الأنسجة. ونتيجة لذلك، الديدان تقضي على الروائح وتقتل الأنسجة الخبيثة، ثم تنتج جرحا نظيفا وخاليا من البقايا الميتة.

التطبيقات الحالية:

تنخفض الجروح المعالجة بمتوسط 4.1 سم على مدى 14 يوما مع علاج اليرقات بالمقارنة مع الضمادات وحدها. ويصاحب ذلك انخفاض في الأنسجة الميتة بنسبة 33٪ في فترة 4 أسابيع. تنخفض درجات الإفرازات ورائحة الجرح والألم بشكل كبير عند مقارنة العلاج باليرقات مع الضمادات التقليدية. كما ثبت أن التئام الجروح أسرع بشكل ملحوظ مع إضافة علاج اليرقات.

هناك أدلة في الأدب على الاستخدام الناجح للعلاج اليرقي للجروح المؤلمة التي لا تلتئم، مثل قرح الضغط، وقرحة السكري، وقرحة قحاوية الأوعية الدموية، وقرحة الأوعية الدموية العصبية، التهاب العظم والنخاع، جراح ما بعد الجراحة، كما تم علاج الالتهابات والحروق، وتم علاج التهاب الخشاء الصدغي المهدّد للحياة والغرغرينا العجانية بالعلاج باليرقات بعد فشل العلاجات بالمضادات الحيوية والجراحية.

كما أن لها دور في الرعاية التلطيفية لأنواع معينة من الأورام أو الآفات الفطرية عندما لا يكون التدخل الجراحي ممكنا بسبب الموقع التشريحي. يمكن استخدام العلاج اليرقي للعدوى المرتبطة بأمراض الأوعية الدموية الطرفية، على الرغم من أن النتائج غالبا ما تكون ضعيفة في المراحل المتأخرة.

تشمل موانع استخدام العلاج اليرقي استخداما مقيدا حول الجروح التي تتعرض لها الأعضاء أو الأوعية الدموية، على الرغم من أنها قد تستخدم حول الأوعية الدموية مع ملاحظة تمريض دقيقة. يجب توخي الحذر حول النواسير. لا يوجد دليل على أن اليرقات تتأثر بأي من المضادات الحيوية أو العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي.

إدارة العلاج باليرقات:

لتطبيق العلاج اليرقي، يتم قطع ثقب بحجم الجرح من ضمادة غروية مائية hydro colloid dressing، ورقاقة ذاتية اللصق مع غشاء خارجي شبه منفذ. يعمل هذا على حماية الجلد من تهيج الإنزيمات المحللة للبروتين في اليرقة ويشكل قاعدة الضمادة اللاصقة.

ثم يتم نقل اليرقات المعقمة من الحاوية إلى قطعة خاصة من شبك النايلون توضع على ممسحة غير منسوجة لإزالة الرطوبة. ثم يتم "تجميع" الشبكة لتكوين قفص لليرقات، ثم يتم وضعه على الجرح. يتم تغطية الضمادة أخيرا بلوحة ماصة بسيطة مثبتة في مكانها بشريط لاصق أو ضمادة.

تنتج وحدة أبحاث الجراحة البيولوجية في ويلز بيضا معقما تم تربيته من خلال الذباب البالغ الخالي من البكتيريا. 
فإذا كان من الممكن توسيع نطاق ذلك، فإنه يلغي الحاجة إلى إجراءات التعقيم التي تستغرق وقتا طويلا. وتجري الدراسات المختبرية لعزل وتحديد أنظمة الإنزيمات والعوامل المضادة للميكروبات التي تنتجها أنواع مختلفة من الذباب، والتي قد تلقي مزيدا من الضوء على آلية العمل. .

يمكن استخدام علاج اليرقات لأي عدوى، ولكنه يستخدم حاليا للجروح التي تعاني من مشاكل والتي غالبا ما تكون ضعيفة الاستجابة للعلاج التقليدي وزيادة الوعي قد تسهل استخدامه بالاقتران مع العلاجات القائمة، ونأمل في تحديد التجارب السريرية المرتقبة.

المصدر:-
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600045/